En demenssjuk kvinna hade fallit nattetid då hon var på väg upp ur sängen. Personalen på demensboendet var rädd att hon skulle skada sig om det hände igen.
En arbetsterapeut kontaktades som ordinerade en rörelsevakt för att minska fallrisken. Den aktiveras, och larmar då personalen, när personen försöker stiga upp ur sängen.
Problemet var att rörelsevakten har en dosa som blinkar rött. Den oroade kvinnan som ständigt försökte gömma undan dosan. Rörelsevakten fungerade därför inte som det var tänkt och togs bort.
I stället prövade personalen att flytta sängen till en annan del av rummet. Där ställdes den så att kvinnan behövde gå upp från sängens högra sida, i stället för som tidigare den vänstra. ”Vi tänkte att de flesta av oss är vana att stiga upp ur sängen från den ena sidan – det är som en rutin”. Det visade sig också vara fallet för kvinnan. Höger sida var hennes rutin och med den nya sängplatsen upphörde fallen.