Resan genom vårdkedjan

I västra Värmland arbetar fyra kommuner med Fyrkom, en modell för att kvalitetssäkra demensutredningen. Demenssjuksköterskan Anki Ringsby som varit med att utveckla modellen berättar hur den fungerar.

I Fyrkom deltar kommunerna Grums, Säffle, Åmål och Årjäng. Idén uppkom hösten 2006 då jag och specialistläkaren Margaretha Troell såg att personer med misstänkt demenssjukdom i många fall inte fick en komplett utredning och förklaring till sina symptom. Tillsammans utarbetade vi då modellen Fyrkom, en sorts lathund för vårdcentralernas sjuksköterskor och läkare. Syftet var att kvalitetssäkra utredningen.

Demenssjuksköterskan, anställd av kommunen är spindeln i nätet och följer personen genom hela vårdkedjan. Hon har kontinuerlig kontakt med vårdcentralens läkare som skriver remisser till henne för testning med MMT eller klocktest. Patienten kallas till demenssjuksköterskan och en kontakt etableras. Förutom testerna görs ett kartläggande samtal och anhörigintervju inhämtas. Givetvis med patientens tillstånd.

Frågan om informationsöverföring tas upp vid första mötet. Demenssjuksköterskan skickar inhämtade dokument till inremitterande läkare. Ibland får demenssjuksköterskan kännedom om ärendet innan läkaren och då tar hon en kontakt med läkaren.

Basal utredning görs på respektive vårdcentral tillsammans med kommunens demenssjuksköterska. I nästintill samtliga fall skickas sedan remiss till minnesmottagningen i Säffle. Där får patienten göra ett första besök för att träffa teamets arbetsterapeut som gör en kognitiv funktionsbedömning. Vid andra besöket träffar patienten och närstående teamet, som består av specialistläkare, arbetsterapeut, kurator samt respektive kommuns demenssjuksköterska. Hon finns alltid med vid dessa besök.

Läkaren gör sin bedömning och meddelar diagnos, beslutar om behandling eller ordinerar kompletterande utredning. I samband med detta besök görs också en avstämning, som har formen av en vårdplanering. I lugn och ro presenteras de stödinsatser som finns. Någon kanske vill ha fortsatt kontakt med teamets kurator som finns även för den anhörige. Fortsatt uppföljning presenteras och om fallet avslutas på minnesmottagningen ordineras fortsatt uppföljning på respektive vårdcentral.

Demenssjuksköterskan sitter en stund med patienten och anhöriga efteråt och lyssnar in. Ibland har kontakterna varit många även innan patientens besök på minnesmottagningen. Demenssjuksköterskan poängterar redan vid första kontakten att det är helt okej att höra av sig vid minsta oro eller fundering.

Efter besöket på minnesmottagningen håller demenssjuksköterskan kontakt och fortsätter planeringen i kommunen. Kontakter tas med t ex distriktssköterska eller biståndsbedömare. Det är fundamentalt att patienten och anhöriga har någon att vända sig till med sina frågor. Anhöriga erbjuds att delta i anhörigskola. Det är en grundutbildning med totalt tre utbildningstillfällen.

Första träffen håller demenssjuksköterskan i, de övriga arbetsterapeuten, kuratorn och läkaren. Detta skapar trygghet och när den anhörige har god kunskap blir det lättare att klara av den oerhörda påfrestning det innebär att vårda en anhörig med demenssjukdom.

I kommunen finns också anhöriggrupp som anhöriga erbjuds delta i. Demenssjuksköterskan håller i denna. Kommunen har gett sitt godkännande till att den kommunala demenssjuksköterskan medverkar i demensutredningar eftersom de sett nyttan av det. Vinsterna är många. Tryggheten ökar, antalet akutbesök på vårdcentralen minskar för att nämna några.

Läs mer om Fyrkom modell. Ladda ned » (pdf, 11 sid.) 

Anki Ringsby, demenssjuksköterska i Årjäng

(Tilläggas bör att arbetssätt kan skilja sig marginellt mellan de fyra kommunerna som tillämpar Fyrkom.)

 

 

 

Senast uppdaterad 23 april 2013 - 11:41 © Svenskt Demenscentrum

  

För mer information om Fyrkom,
kontakta Anki Ringsby: anki.ringsby@arjang.se

Svenskt Demenscentrum, Sveavägen 155, 113 46 Stockholm | tfn: 08 690 58 00 | e-post: info@demenscentrum.se

Loading   Sökning pågår