En kvinna under pågående demensutredning drabbas av hjärtinfarkt och behandlades akut med Angiografi och PCI. Patienten övervakades därefter på HIA avdelning. Efter ca ett dygns vård avvek patienten från avdelningen och återfanns efter sju timmar, hon var då nedkyld, förvirrad och agiterad. Socialstyrelsen gör bedömningen att händelsen inträffade på grund av bristfällig övervakning av patienten. Det aktuella fallet har även utretts av HSAN utan särskild anmärkning
En händelseanalys initierades av avdelningens sektionschef i syfte att om möjligt hitta en rutin för att liknande händelser inte upprepar sig. Analysteamet har sökt svar på följande frågor:
- Vad har hänt?
- Varför har det hänt?
- Hur förhindras en upprepning av händelsen?
Däremot har inte frågor om ”vem eller vilka som gjorde det” besvarats.
Läs rapport om händelsen » (pdf, 8 sid)
Se den grafiska presentationen av händelsekedjan» (pdf, 8 sid)
Sökning pågår