För drygt 20 år sedan började man utveckla det vårdprogram för demens som nu gäller i hela Kalmar län. 21 distriktssköterskor driver programmet. De flesta utredningarna görs i primärvården.
För 20 år sedan började sjuksköterskan Jan Strömqvist arbeta som chef på en avdelning för demenssjuka i Nybro. Tillsammans med geriatrikern Arne Sjöberg gick han igenom medicinlistor, tog bort onödiga läkemedel och förändrade boendemiljön.
– Det hade stor effekt. De blev mycket piggare och det blev lugnare, säger Jan Strömqvist.
Utifrån den erfarenheten började han arbeta på det vårdprogram vid demens som först antogs av Nybro. Sedan 2004 gäller det för landstinget och Kalmar läns tolv kommuner. Arbetet började med att förankra idéerna hos dem som ska göra jobbet på vårdcentraler och i kommunerna.
Sedan skrevs ett mycket konkret program av en grupp från primärvård, specialistvård och kommun. Att göra tvärtom, alltså skriva ett omfattande vårdprogram först tycker han är helt förkastligt. Ingenting händer om inte arbetssättet vunnit gehör.
I Kalmarmodellen är den demensansvariga distriktssköterskan i centrum. Till henne kommer remisser från läkare, andra distriktssköterskor, biståndshandläggare, undersköterskor och anhöriga. Det finns 21 sådana distriktssköterskor som fördelar arbetstiden på 26 vårdcentraler.
Den demensansvariga distriktssköterskan är processägare, som det heter på sjukvårdsadministratörers språk. Hon ansvarar för demensutredningen och för dokumentationen av den, oavsett boendeform.
Beslutet om utredning tas tillsammans med distriktsläkaren. Distriktssköterskan gör den medicinska anamnesen och utför bl a MMT (Mini Mental Test) och klocktest. Hon har ansvar för vårdplaneringen och uppföljning av vårdplan och läkemedelsbehandling. Även de tre första informationsträffarna med anhöriga sköts av henne.
Om patient och anhöriga går med på det blir kommunens biståndshandläggare inkopplad tidigt och gör då intervjuerna för patientens sociala livshistoria. Demensutredningarna i Kalmar sköts alltså huvudsakligen i primärvården. Bara cirka 10 procent går vidare till geriatrisk specialistbedömning. Alltså lika stor andel som vid andra sjukdomar.
Eftersom de demensansvariga distriktssköterskorna har en så viktig roll anser Jan Strömqvist att de bör handplockas.
– Det här är en specialitet som kräver stort intresse. Man måste arbeta medvetet brett med både demens och andra sjukdomar som patienten kan ha, med familj och närstående. Man måste ha en vilja att ta ansvar, arbeta självständigt och kunna strukturera sitt arbete. Sjuksköterskan måste ha respekt hos läkaren.
Jan Strömqvist, numera demenssamordnare på landstinget, använder mycket av sin tid för fortlöpande demensutbildning för distriktssköterskor och distriktsläkare samt handledning på demensboenden. I fler kommuner har även vårdbiträden och biståndshandläggare utbildats.
Finns det några nackdelar med den här modellen?
– Ingenting är fullkomligt. Man måste hela tiden se till att vi gör det vi kommit överens om så att arbetet inte tappar fart. Därför har jag telefonkontakt och träffar regelbundet distriktssköterskorna. Genom att vårddokumentationen förs in i en databas får vi noggrann statistik och kan se om någon rutin sackar efter. Jag kan följa vartenda ärende.
Två röster om Kalmarmodellen
Eva Sorsa, biståndshandläggare vid demens: "Tryggt omhändertagande för den enskilde"
Eva Sorsa, biståndshandläggare i Vimmerby kommun, är sedan hösten 2003 speciellt inriktad på demenssjuka.
– Det är jättebra! Det blir ett tryggt omhändertagande för den enskilde. Man vet vart man ska vända sig. Det kan ta flera månader efter en diagnos innan det behövs någon hjälp, men då går det snabbt.
Hon tar hand om patientens sociala livshistoria i alla demensutredningar och får på det sättet ett helt annat grepp om varje ärende än tidigare. Samarbetet med distriktssköterskan fungerar bra och hon har också god kontroll över dagverksamhet, korttidsvård och demensboenden, dit de sjuka nu kommer betydligt senare.
Anhörigstödet är också hennes uppgift efter distriktssköterskans tre träffar. Flera anhöriggrupper är igång samtidigt, på olika stadier. Hon har gått ut i lokalpressen för att visa att hon finns och har ofta samtal med anhöriga.
Eva Sorsa önskar att hemtjänstens personal skulle få bättre utbildning om demens. De som arbetar på gruppboenden får en grundutbildning, men ingen fortlöpande utbildning. Mest av allt hoppas hon att hemtjänsten får en speciell grupp som går hem till demenssjuka, så att de anhöriga kan slappna av och känna sig riktigt trygga.
Anneli Adolfsson, demensansvarig distriktssköterska: "Ett stimulerande arbete – man ser helheten"
Anneli Adolfsson är demensansvarig distriktssköterska på Stensö vårdcentral i Kalmar. I området bor många äldre.
– Det är ett roligt och stimulerande arbete. Man ser helheten och är väl informerad om patient och familj.
Anneli Adolfsson har ungefär 50 nya ärenden per år och får remisserna från sjukvårdspersonal, kommunens biståndshandläggare eller hemtjänsten samt från anhöriga. Alla leder inte till en demensdiagnos, men kräver någon form av utredning. Hon gör först ett hembesök och tar en anamnes där patient och anhöriga beskriver symptomen. Vid ett nytt besök görs minnestest. Anamnes, testresultat och patientens sociala livshistoria från kommunens handläggare presenteras för distriktsläkaren. De diskuterar vad som bör göras. I svårbestämda fall kopplas en specialist in.
Efter läkarundersökning samlas Anneli Adolfsson, läkaren, biståndshandläggaren, anhöriga och ibland patienten på vårdcentralen för vårdplanering. Då får patienten också sin diagnos. Nya minnestest (MMSE) görs efter 3, 6 och 12 månader bl a för att se om medicinen haft effekt. Vårdplaneringen sker fortlöpande så snart läget förändras.
Hon ansvarar också för tre anhörigträffar innan kommunen tar över den formen av anhörigstöd.
– Anhöriga blir lugnare. De får information från början om både det medicinska och det sociala. De får veta att de kan få hemtjänst tidigt och att det finns korttidsplatser för avlastning och demensboenden.
Nu kommer Anneli Adolfsson att delvis förändra sin arbetssituation. Hon fortsätter att vara ansvarig för demensutredningarna, men kommer att ha fullt ansvar bara för demenssjuka i ett eget område utöver andra patienter där. Hon fick helt enkelt alltför många patienter, 60 inskrivna i hemsjukvård jämfört med kollegernas 20 – 35. Många har också andra sjukdomar utöver demensen, t ex diabetes. Nu får de lika många patienter.
Primärvården drar också ner på tjänster för undersköterskor, både på vårdcentralen och i kvällspatrullen.
Ethel Lanesjö
Artikeln har tidigare publicerats i tidskriften Äldre i Centrum, nr 2/05