Afasi, som betyder ungefär mållöshet på grekiska, står för språklig oförmåga. Den drabbade får problem med att uttrycka sig och förstå talat språk. Det kan yttra sig som ordglömska (verbal amnesi), oförmåga att benämna ting (anomi) och ekolali (tvångsmässig upprepning av vad andra säger). Afasi förekommer ofta i medelsvår demensfas.
Problem med att tolka sinnesintryck kallas på fackspråk agnosi. Det kan drabba alla våra sinnen: smak, lukt, syn, känsel och hörsel. Den som har av agnosi kan ha svårt att känna igen det hon ser, trots att ögat i sig fungerar som vanligt. Maten kan smaka annorlunda. Drabbas hörseln innebär det att den sjuke får svårt att förstå talad ord.
Carl är i medelsvår demensfas. Han bor på ett gruppboende då familjen inte längre klarar av att sköta honom dygnet runt.
Carl vandrar ofta runt på avdelningen. En dag ser han en glasskål som står högt upp i ett skåp. I den ligger något i glada färger. ”Det måste vara godsaker som någon ställt så högt upp”, tänker han. Han ställer sig på tå, tar några färgglada föremål och stoppar dem i munnen. Han tuggar på dem utan att verka illa berörd. Han tycks inte känna att det inte smakar sött eller att det han tuggar på är hårda snäckskal.
Carl har tänkt helt logiskt och försökt tolka situationen. Han känner inte igen snäckskalen som snäckskal (synagnosi). När han tar i dem känner han inte att det är hårda snäckskal (känselagnosi). Han känner inte heller att de inte smakar sött utan kallt och lite salt (smakagnosi), Han tycks heller inte märka att det hårda skalet har fått honom att skada sig i munnen (känselagnosi).
Detta är ett exempel på hur agnosi kan te sig och hur viktigt det är att det inte finns föremål som den sjuke kan misstolka och skada sig på.
Apraxi innebär att inte längre komma ihåg hur man utför tidigare inlärda aktiviteter och praktiska sysslor. Vid apraxi kan undertröjan hamna utanpå skjortan och tandborstning framstå som ett omöjligt företag. Ett annat exempel är när förmågan att hantera kniv och gaffel går förlorad så att den sjuke behöver stöd vid måltiderna.
Ju längre man använder sina förmågor desto längre kan de upprätthållas. Därför är det viktigt för både anhöriga och vårdpersonal att inte "ta över" utan att i stället hjälpa personen att utföra sysslorna. Vid påklädning kan man till exempel lägga fram ett plagg i taget och låta ta den tid det tar för personen att klä på sig.
Vid måltiden kan man hjälpa handen till munnen så att rörelsen kommer igång. Det är också bra att äta samtidigt med den sjuke som då kan härma sina måltidsgäster.
Apraxi är ett vanligt symptom i medelsvår demens. I sjukdomens senare fas drabbar apraxin gångförmågan. Även oral apraxi är då vanligt. Det innebär att man inte längre vet längre vet hur man ska göra med maten i munnen. Viktigt är då att anpassa kosten; små bitar som inte kan fastna i halsen och en inte alltför tunnflytannde matdryck.
Tankeförmåga och uppmärksamhet är andra kognitva funktioner som påverkas vid demens. Det blir allt svårare att koncentera sig och skapa begripliga tankegångar. En person med mild demens beskriver det så här: ”Det är som om jag slirar på kopplingen”. En annan person säger: ”Jag hittar liksom inte fram när jag tänker”.
Det är viktigt att komma ihåg att tankegångarna kan vara logiska utifrån den sjukes perspektiv. Tolkningen som den sjuke gör av det som sägs och sker i omgivningen görs utifrån de resurser som finns kvar i den skadade hjärnan.
Uppmärksamheten störs lätt av yttre störningar. Ljudet från en radio kan göra att den sjuke tappar koncentrationen under måltiden och slutar att äta.
Räkneförmågan drabbas av demens och utarmas gradvis. Det spontana talet fungerar ofta bra i början. Vid Alzheimers sjukdom blir språket sedan succesivt allt torftigare. Den sjuke tappar ofta tråden i samtalet. Vid vaskulär demens kan språkförmågan försämras mer språngvis beroende på en plötsligt skada i hjärnans språkområde.
Mot slutet av demensförloppet försvinner talförmågan nästan helt och hållet. Det blir också allt besvärligare att förstå vad omgivningen säger. Då är det viktigt att vara särskilt tydlig i kommunikationen, genom att använda korta enkla meningar och ett tydligt kroppsspråk.
Exekutiv förmåga, eller handlingsförmåga, handlar om att tänka ut, planera och utföra en handling. Detta gör vi ideligen utan att ens tänka på det, när vi brygger en kopp kaffe eller ska handla mat. Vid demenssjukdom brukar den exekutiva förmågan påverkas i ett tidigt skede. Även den enklaste aktivitet kan bli komplicerad och upplevas som omöjlig att utföra. Följden blir ofta inaktivitet, personen blir sittande passiv.
Både anhöriga och vårdpersonal bör känna till vad passiviteten kan bottna i. På så sätt kan man undvika att ställa alltför långtgående krav på handlingar. Med stöd från sin omgivning kan personen klara av en hel del aktiviteter, ganska långt fram i sjukdomsförloppet, om man undviker tidspress och tar "ett steg i taget".
Orienteringsförmågan försämras vid demenssjukdom, ofta i ett tidigt skede. Det ökar risken att gå vilse, till exemepl på väg hem från matbutiken eller busshålplatsen. Senare i sjukdomsförloppet kan det vara svårt att hitta i sin egen lägenhet. Även förmågan att orientera sin kropp i rummet försämras gradvis. Personen kan börja ta snedsteg, tappa balansen och av misstag sätta sig bredvid toalettestolen.
Det blir också svårare att orientera sig i tid, något som delvis hänger ihop med minnesstörningen. Tidsuppfattningen blir efterhand alltmer uppluckrad och i medelvår demensfas kan det vara svårt att skilja mellan dag och natt. Det kan upplevas logiskt att gå upp mitt i natten, klä på sig och gå till jobbet, även om man slutat arbeta för flera år sedan. I början kan klockor och kalendrar vara tillräckligt för att kompensera bristerna. Även anhöriga kan hjälpa till med planering och passning av tider.
Vid demens kan tidsbegreppet luckras upp så att man helt tappar känslan för hur lång tid som har förflutit. Ett exempel är Georg, 84 år, som sköts av sin hustru i hemmet. Han har demens, av medelsvår grad, med minnes- och orienteringsproblem till tid och plats. Om hustrun lägger fram hans klädesplagg på morgonen så kan han själv klä sig – men bara om hon tar fram ett plagg i taget.
George är gladlynt och hustrun klarar att sköta hushållet ensam med stöd av en dotter som hjälper till med matlagningen. Hustrun kan dock inte lämna honom ensam hemma. Hon har försökt.
– Jag går till affären och är borta i 10 minuter – sedan är jag tillbaka, säger hon.
– Javisst, svarar han leende. Men så fort hustrun har stängt dörren blir han orolig. Var är min hustrun? Georg ropar efter henne och börjar leta – han letar i garderober och slänger ut allt han hittar. Han vandrar in i köket och letar i kylskåpet. När hustrun kommer efter tio minuter är han alldeles förtvivlad och hemmet helt upp och nedvänt. För Georg upplevde sig helt övergiven när han inte såg eller hörde sin hustru – för honom var hon borta i en evighet.
Glömska är nog det som folk i allmänhet mest förknippar med demenssjukdom. Vid alzheimer, den vanligaste demenssjukdom, är också mininnesproblem de symptom som visar sig allra först. Men det finns olika minnessystem och vissa försämras snabbare än andra.
I hjärnans tinninglober sitter hippocampus som används för att bilda nya minnen. När en person med demens har glömt bort att hon ätit lunch för en timme sedan beror det på att just hippocampus skadats – vid Alzheimers sjukdom sker detta i ett tidigt skede.
Samma person som glömt bort sin lunch kan istället berätta målande om bröllopsresan till Frankrike för 50 år sedan. I båda fallen söker man information i det episodiska minnet, hjärnans lagerutrymme för episoder och händelser man själv varit involverad i. Men eftersom demenssjukdomen först drabbar förmågan att bilda nya minnen är det främst händelser från och med insjuknandet som den sjuke glömmer bort – det episodiska minneslagret fylls ju inte längre på.
Vid medelsvår demens försämras episodiska minnet ytterligare. Den sjuke har allt svårare att plocka fram även gamla minnen. Minnesbilder från tiden då personen var 20–30 år brukar leva kvar längst.
Medan det episodiska minnet drabbas tidigt klarar sig andra minnessystem bättre. Korttidsminnet, medvetandet, försämras ofta senare i demensutvecklingen. Även det semantiska minnet fungerar länge ganska bra. Det är ett slags kunksapsminne som används för att komma ihåg namnet på veckans dagar, Sveriges huvudstad och var besticken ska ligga på matbordet.
Bristerna i det semantiska minnet kan länge kompenseras med stöd från omgivningen. En enkel ledtråd, som att peka på gaffeln när bordet dukas, kan göra att personen hamnar på rätt spår och klarar av att utföra en syssla. Längre fram i demensutvecklingen sker en mer uttalad försämring av både korttidsminnet och det semantiska minnet.
En anhörigvårdare berättade som sin demensjuke make: ”Det är som han bara vill komma ihåg ibland”. Förklaringen kan handla om miljön. Förmågan att lära in och återkalla minnen är större om det råder lugn och ro, om den sjuke är utvilad och inte känner sig pressad. Hjärnskadan sätter en absolut gräns för minnesförmågan men med olika hjälpmedel och kunskap om hur minnet fungerar kan anhöriga och vårdpersonal vara ett viktigt stöd för den drabbade.
Sekundära demenssjukdomar består av ett åttiotal sjukdomar och skador, till exempel hjärntumörer, alkoholmissbruk och olika bristtillstånd. En gemensam nämnare är att de i vissa fall leder till demens men behöver inte göra det. Sekundära demenssjukdomar kan vara behandlingsbara och symptomen kan avhjälpas om åtgärder sätts in i tid.
Allvarliga trafikolyckor kan ge traumatiska skador. Följden kan bli att hjärnvävnaden skadas så att demenstillstånd uppstår.
Normalt silas hjärnvätska ut genom ett fint membran för att kunna hålla hjärnan fuktad. Vid hydrocephalus hindras det normala avflödet och trycket ökar i hålrummen där hjärnvätskan produceras. Trycket kan bli så stort att demenssymptom uppstår. Tillståndet är behandlingsbart. Genom att anlägga en shunt i hjärnans hålrum kan hjärnvätskan avledas genom en fin kateter, till exempel ned i buken, som minskar trycket på hjärnvävnaden.
En tumör som sitter så att den trycker mot hjärnbarken kan framkalla demens. Om den är ett menigiom, dvs inte ger upphov till dottersvulster, kan symptomen försvinna om tumören avlägsnas. Operativa ingrepp är dock inte alltid möjliga och hjälper inte mot demenssymptomen om tumören sprider sig i hjärnan (malign).
Hjärnan kan även drabbas av infektioner exempelvis herpesvirus, HIV eller andra infektionssjukdomar. En hjärninflammation kan då ge permanenta skador så att demenstillstånd uppträder.
Det finns en typ av infektion som skiljer sig från de övriga och innebär att ett kroppseget litet protein, en så kallad prion, muterar och orsakar snabb förstörelse av hjärnvävnad. Denna sjukdomstyp är dock ovanlig. Vi känner till Jacob Creutfeltz sjukdom som orsakas av prionsjukdom. Den epidemi som drabbade England på 1990-talet var orsakad av prionsjukdomen Bovin Spongiform Encephalopti (BSE). Orsaken till dessa prionsjukdomar anses vara att människan fått i sig smittat kött, antingen smittad hjärnvävnad eller kött från ett djur som ätit smittad hjärnvävnad.
Störningar av till exempel ämnesomsättningen kan ge demenssymptom om det föreligger en överproduktion av sköldkörtelhormon eller om det föreligger en underproduktion av sköldkörtelhormon. Dessa störningar kan behandlas och demenssymptomen kan försvinna. Kalkomsättningen kan även rubbas och ge olika symptom som vid demens. Det finns flera andra tillstånd som här kan ge demenssymptom, till exemepl störningar på grund av sjukdom i kroppens körtelsystem.
Bristtillstånd kan ge upphov till demenssymptom och den vanligaste orsaken är brister inom vitamin B-gruppen. Väsentligt för våra nervceller när de ska bygga signalämnen är att kroppen bistår med byggstenar. Viktiga byggstenar är vitamin B12, folsyra, B6 och B1. Att många äldre drabbas av vitamin B12-brist beror oftast på att upptaget i mag-tarmsystemet blir sämre med åren. Vitamin B12 finns bara i animaliska produkter som kött, fisk, fågel och ägg. Vitaminet folsyra finns i bladgröna grönsaker.
Hjärnans nervceller är känsliga för alkohol. Måttliga mängder har i vissa studier visat sig vara positivt för nervcellerna. Större mängder är definitivt av skada. Även lösningsmedel är skadliga för hjärnans nervceller.
Parkinsons sjukdom orsakas av brist på signalsubstansen dopamin. Utmärkande drag är stela leder, darrningar, hasande rörelser och andra motoriska symptom. Men sjukdomen kan även leda till demens, i sådana fall alltid under senare delen av sjukdomsförloppet. De motoriska symptomen kommer alltid minst ett år innan demenssymptomen visar sig. Jämför Lewykroppsdemens »
Personer med Parkinsons sjukdom har 4–6 gånger högre risk att drabbas av demens än normalbefolkningen. Risken påverkas av hur länge man haft sjukdomen, hög ålder och sjukdomens svårighetsgrad. Demens tycks vara mindre vanligt bland personer med skakningar som mest framträdande symptom än bland dem som har främst balans- och gångstörningar.
Vanliga symptom vid parkinsondemens är koncentrationssvårigheter, minnesstörningar och brist på energi. Även den exekutiva förmågan försämras. Det gör det svårare att planera en uppgift och att fokusera och skifta uppmärksamhet – något som krävs för att kunna utföra uppgiften. Den sjuke blir därför beroende av sin omgivning för att klara av många vardagssysslor. Beteendestörningar och hallucinationer kan också tillhöra sjukdomsbilden.
Minnesstörningen vid parkinsondemens är mindre svår än vid Alzheimers sjukdom. Nyinlärningen försämras inte lika mycket och med ledtrådar är det ofta möjligt att få den drabbade att ”plocka fram” och komma ihåg en episod. Minneslappar och andra stretegier för att stötta minnet har dock ett begränsat värde. För beteendestörningar och hallucinationer, som ibland uppstår, kan däremot information och förklaringar till beteendet lindra påfrestningen för både den sjuke och anhöriga.
Det finns ingen botande behandling vid parkinsondemens. Läkemedel mot alzheimer (kolinesterashämmare och Memantin) har sannolikt viss effekt även vid parkinsondemens, även om det inte är vetenskapligt dokumenterat.
Vid förvirring eller olika psykostiska tillstånd måste man utesluta – eller behandla – infektioner och sjukdomar som kan bidra till uppkomsten av sådana symptom. Även läkemedel som kan orsaka symptomen bör, om möjligt, minskas eller avslutas.
Faktagranskare: Johan Lökk, docent & överläkare,
geriatriska kliniken, Huddinge/KI universitetssjukhus.